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马岭中心卫生院慢性病患者自我管理

发布时间:2015-06-28 17:55:49;   浏览次数:0    作者:

 

为进一步做好慢性病防治工作,推进全镇慢性病患者自我管理小组的建立与工作开展,根据国家慢病综合防控示范区创建活动要求,特制订本方案。
一、工作目标
通过村委会、单位实施、专业医疗机构指导的工作原则,以点带面,分阶段实施,全面建立各村患者自我管理小组。进一步建立和完善工作机制,以患者自我管理小组为载体,把慢性病患者纳入管理,积极探索“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性疾病防治的工作模式,并不断拓展内涵,通过健康教育与健康促进,使慢性病患者获得健康知识,逐步实现自我管理,促进市民建立有效的健康生活方式、预防慢性病的发生或控制、延缓其并发症。
二、基本要求
   1、参加小组活动人数10—15人
   2、在参加者中确定组长
   3、落实基本固定的活动场所,面积约20—50平方米
   4、每个小组确定专业指导医生一名
   5、每月组织培训基础知识和基本技能、指导和服务
   6、有针对性地拟定活动内容、形式
   7、活动有计划、有记录、有小结
三、实施步骤
   各村以慢性病群防控为切入点,动员村委建立健康自我管理小组,本年度建立2个患者自我管理小组,逐年增加。每年至少开展6次活动,并按照实际情况不断发展小组人员,进一步扩大覆盖受益人群。同时在积极开展以高血压、糖尿病为主的患者自我管理的基础上,逐步把肿瘤等慢性病的预防和控制纳入到健康自我管理小组的工作范畴中。
四、活动频率
第一阶段:新建立的健康自我管理小组授课以《慢性病自我管理宣传手册》、《健康素质66条》、《健康生活方式核心信息》等健康知识为主要内容,6周完成,期间按照基本情况调查,制定个人实施方案,根据组员要求增加健康讲座的内容。
第二阶段:监测小组组员个人目标实施的情况,定期实行实施效果评估。“结对”行为的改变,开展自主性的活动,促进个人目标实施效果的体现。新建立的小组自主活动每月组织一次。
五、职责分工
1.乡镇卫生院
 (1)负责辖区内村委、单位的沟通、协调工作。
 (2)建立相关的督导制度、例会制度和奖励制度,指派专人负责此项工作人员苏艳。
 (3)全面负责辖区内的高血压管理工作及18周岁以上人群首诊测血压,35周岁以上首诊测血糖工作;并将此项工作作为乡镇卫生院的常规工作,并经行登记,对新发现的高血压人群要有计划的纳入到健康自我管理小组。
 (4)乡医制定个人计划,并定期对小组个人计划的实施情况经行效果评估;负责对本村健康自我管理小组的6个课时业务培训或对村卫生室医生经行业务培训,培养师资骨干。
2.组长
 (1)负责日常活动的开展、组员的管理
 (2)了解、汇总组员的各类健康需求
 (3)定期与365滚球网比赛结果指导医生乡医沟通
 (4)做好日常活动的记录、资料整理归档
 (5)乡医参与每次活动并做好活动登记;活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。
(6)每次活动情况及时上报至卫生院。
 
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